事業所 → 保険者
〒
印
稲敷市長 様
下記の介護給付について 過誤を申し立てます 成 月 日
電話番号
成 月
被保検者番号 被保険者氏名 サービス提供 月 申立コード 申立事由
介護給付費過誤申立書
成 月
成 月
事業所番号
事業所等所在地 及び名称
成 月
成 月
成 月
全文
事業所 → 保険者
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稲敷市長 様
下記の介護給付について 過誤を申し立てます 成 月 日
電話番号
成 月
被保検者番号 被保険者氏名 サービス提供 月 申立コード 申立事由
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